Deklaracja członkostwa naszego stowarzyszenia, w pliku PDF (66 kb), znajduje się tutaj: DEKLARACJA

Prosimy o wydrukowanie dokumentu, wypełnienie go i odesłanie na nasz adres.


Istnieje również możliwość wypełnienia deklaracji on-line, bezpośrednio przez Internet. W tym celu należy wypełnić poniższe puste pola i kliknąć przycisk "wyślij". 

Uwaga! Na komputerze musi być zainstalowany i skonfigurowany program pocztowy (np. Outlook)

 

Deklaracja członkowska

Po zapoznaniu się ze Statutem Stowarzyszenia Wolnego Słowa, popierając cele Stowarzyszenia wyrażam chęć zostania jego członkiem. Jednocześnie oświadczam, że nie byłem ani jawnym, ani tajnym współpracownikiem służb specjalnych PRL lub innych państw komunistycznych.

Imię i Nazwisko


Adres


Data i miejsce urodzenia


Nr PESEL


Nr dowodu osobistego, data wydania i nazwa organu, który go wydał


Nr telefonu/faksu


E-mail

Jednocześnie deklaruję składkę członkowską w wysokości zł rocznie na cele statutowe Stowarzyszenia Wolnego Słowa, którą będę regulował(a) raz do roku na konto numer: 09 1240 1024 1111 0010 0741 3451 w banku PeKaO S.A. Siedziba Stowarzyszenia: Marszałkowska 7, 00-626 Warszawa.
Wyrażam zgodę na wprowadzanie moich danych do bazy Stowarzyszenia Wolnego Słowa oraz wykorzystywanie ich w publikacjach Stowarzyszenia.



Nazwiska osób rekomendujących:


Ankieta

Uczestniczyłam(em) w okresie od do w pracach (proszę zaznaczyć odpowiednie rubryki):

redakcyjnych drukarskich introligatorskich kolporterskich teatralnych
filmowych plastycznych oświatowych

innych (jakich)


Bliższe informacje:


Krótki życiorys:


Doświadczenie zawodowe, kwalifikacje, umiejętności, dostęp do zaplecza technicznego, mogące być przydatne dla Stowarzyszenia:


Imiona i nazwiska oraz adresy innych, znanych mi osób, które uczestniczyły w podziemnym ruchu wydawniczym w latach 1976-1989